הטיפול בגידולי המעי הגס - שאלות חדשות דר' משה משאלי אונקולוגיה

Transcription

1 הטיפול בגידולי המעי הגס - שאלות חדשות דר' משה משאלי אונקולוגיה

2 טיפול אימונותרפיה האם זה העתיד גם בגידולי המעי הגס?

3 במחקר פאזה I בטיפול עם נוגדן ל PD-1 נמצאו תגובות מרשימות בחולים עם מלנומה, גידולי כליה וריאה. לעומת זאת, מתוך 33 חולים עם סרטן המעי הגס נמצאה תגובה בחולה בודד. ההיפותזה הייתה שמדובר בחולה עם פגיעה ב mismatch.repair זוהי פגיעה בחלבונים שתפקידם לתקן פגמים בדנ"א.

4 מה מאפיין חולים עם Mismatch repair? deficiency אחוז קטן מחולים סרטן המעי הגס. המוטציות הסומטיות מתגלות ע"י מערכת החיסון של החולה עצמו. יש X יותר מוטציות סומטיות לעומת חולים עם מערכת תקינה.(MMR-Proficient( בגידולים עם MMR-D תגובה חיסונית. יש הסננה לימפוציטרית המאפיינת תרופות החוסמות PD-1 פעילות בגידולים עם ריבוי של מוטציות סומטיות )מלנומה וריאה(.

5 נמצא כי החולה הבודד שהגיב לטיפול אכן היה עם.MMR-D בעקבות הממצא בוצע מחקר פאזה II להעריך את התגובה של חוסמי PD-1 בחולים עם מחלה מפושטת בשתי קבוצות - עם/בלי.MMR-D לינצ'( החולים היו משתי קבוצות עיקריות: 1. חולי מעי גס HNPCC(, סינדרום 2. חולים עם גידולים ספורדיים., הטיפול עם Pembrolizumab שבועיים. ניתן במינון של 10 מ"ג לק"ג כל

6

7 מאפייני חולי סרטן המעי הגס MMR-D % 36% 82% MMR-P % 70% 14% 0% מספר חולים ECOG ECOG גיל חציוני מצב תפקודי מצב תפקודי גידול עם דיפרנציאציה גרועה )G3( סינדרום לינצ'

8 . רעילות עיקרית אנמיה 20% עור יבש, פריחה 24% כאבי בטן, עצירות, בחילות והקאות 10-20% שלשולים, 25%, גם עם.G3-4 פנקראטיטיס, 15% סחרחורות, כאבי ראש % ריניטיס אלרגית 30% אי סבילות לקור 15%

9 תגובה אובייקטיבית

10 תגובה קלינית לפי סטטוס של ה MMR

11

12 גידולי המעי הגס עם מוטציה ב - BRAF לנסוע באוטובוס או עם אופנוע?

13

14 מוטציה של ואלין לגלוטמאט בקודון 600 בקינאז של ה BRAF יוצרת חלבון הפועל ללא הפסקה

15 מה מאפייני המחלה? המוטציה קיימת ב 5-8% מהחולים. בעלת משמעות פרוגנוסטית שלילית : הישרדות חציונית של 9-14 חודשים. פיזור גרורתי - שכיחות גבוהה של פיזור לפריטונאום ולבלוטות הלימפה. בד"כ גידולים של מעי ימני. בפתולוגיה - גידולים מוצינוטיים. תגובה לקו טיפול ראשון - שיעור תגובה נמוך ולזמן קצר )4-6 חודשים(.

16 טיפול "אגרסיבי" במחקרים מוקדמים נמצא שטיפול כימותרפי מביא לתגובה בשיעור גבוה ולזמן ארוך. מחקר פרוספקטיבי. סה"כ 25 חולים עם מוטציה. פרוטוקול הטיפול : FOLFOXIRI (Folic Acid, 5FU, Oxaliplatin, Irinotecan) + Bevacizumab

17

18 אחוזי תגובה כ 90%

19 הישרדות

20 טיפול "ממוקד" (Zelboraf) Verumafenib הוא מעכב קינאז עם אפיניות גבוהה לחלבון עם המוטציה. טיפול עם התרופה בחולי מלנומה הביא לאחוזי תגובה גבוהים ו PFS ארוך ביותר. 21 מחקר פאזה II חולים. בחולי שאת המעי הגס

21

22

23 לא עובד...ורעיל

24

25

26 43 חולים. 12% אחוזי תגובה. PFS 3.6 חודשים.

27

28 האם יש לנו אומץ לא לנתח גידולי רקטום?

29 גידולים קטנים ניתנים להסרה מקומית אולם בגידולים גדולים הניתוח המקובל הוא ניתוח ע"ש מיילס עם השארת סטומה קבועה., אפילו טיפול טרום ניתוח של קרינה בשילוב עם כימותרפיה מביא לשיפור בשליטה מקומית כאשר הניתוח הינו אופטימלי.

30 אם הניתוח לאחר הטיפולים מתעכב )כמקובל במדינות רבות( אז ברוב החולים נראה דרגה מסוימת של נסיגת הגידול ובחלקם אף נסיגה מוחלטת. ישנם מחקרים, בעיקר רטרוספקטיביים, שהראו שניתן לשלוט בגידול עם קרינה וכימותרפיה בלבד ולאחר מכן מעקב צמוד. מחקרים אחרים לא הצליחו לשחזר את התגובה.

31

32 תכנון המחקר פרוספקטיבי, תצפיתי. מסתמך על מעקב צמוד כאסטרטגיה טיפולית. הערכת אחוז החולים שבהם ניתן להימנע מניתוח. מעקב אחר ההישרדות וזמן ההישרדות ללא מחלה. מחקר ממרכז בודד בדנמרק. 55 חולים.

33 פרוטוקול הטיפול חולים עם גידול הרקטום, שלב בלי בלוטות. הערכת שלב המחלה עם, MRI. PET ו TRUS T3, T2 תוכנית הטיפול עם או CT חזה ובטן, : קרינה לאגן במשך 6 שבועות בפרקציות יומיות. בוסט של ברכיתרפיה בשבוע האחרון. טיפול פומי עם כדורי. 5FU

34 הערכה 6 שבועות לאחר סיום הטיפולים חולים עם העלמות המחלה בבדיקה גופנית ובביופסיה המשיכו במעקב תקופתי כולל אנדוסקופיה כל מספר חודשים וביופסיות של אזורים חשודים. חולים ללא העלמות המחלה לחלוטין הופנו לניתוח ולפי התוצאות קיבלו גם כימותרפיה. חולים שסירבו לניתוח הוצאו מהמחקר.

35 מאפייני החולים

36 תוצאות כל החולים, פרט לאחד, השלימו את תוכנית טיפולי הקרינה. 84% השלימו את הטיפול הכימותרפי במלואו. עם סיום הטיפולים - 40 חולים, 80% - קלינית ובהדמייה. 11 חולים הופנו לניתוח. ללא עדות למחלה בבדיקה

37 מעקב חציוני של 24 חודשים חזרת מחלה מקומית בשנה הראשונה חזרת מחלה מקומית בשנה השנייה 15%.26% כלומר ב 58% מהחולים לא נצפתה חזרת מחלה מקומית במעקב של שנתיים. לא נצפתה חזרה מקומית בחולים לאחר שנתיים. 3 חולים מחלה גרורתית.

38

39 סיכום Gordon Guyatt

40 The Reinvention Of Medicine: Dr. Algorithm V0-7 And Beyond Posted Sep 22, 2014 by Vinod Khosla We are on a path to create digital health innovations that will exceed human judgment we will see systems providing bionic assistance to physicians

41